BAKGRUND

Det finns flera olika definitioner på fibromyalgi, samtliga mer eller mindre omstridda som innefattar kronisk smärta i kombination med hyperalgesi, som kliniskt bekräftas genom fynd av ”tender points” eller ”ömma punkter”. American College of Rheumatologys är den internationellt mest använda: 
 

• Anamnes på långvarig (mer än 3 månader) generell smärta, innefattande smärta i samtliga fyra kroppskvadranter, d v s på både höger och vänster sida i övre och nedre kroppshalvan (gräns vid ländryggen som räknas till nedre kroppshalvan).
   
• Smärta vid palpation på 11 av 18 nedan specificerade ställen, "tender points". Palpationen skall ske med ett måttligt, normalt ej smärtsamt tryck (max 4 kg/cm²) och patienten skall då uttrycka smärta, ej enbart ömhet. Tender points är ett viktigt symtom på allodyni, d v s smärta som svar på en retning som normalt inte är smärtsam.
   
• Bilateral palpation utförs på följande lokaler:
  – Occiput, bakhuvudets nedre muskelfästen
  – Lågt cervikalt, främre kanten av transversalutskotten av halskotorna C6-C7
  – M. trapezius, mitt på övre delen av muskeln
  – M. supraspinatus (medialt i fossa supraspinata)
  – Andra revbenet, vid andra kostokondrala övergången
  – Laterala epikondylen, 2 cm distalt om denna
  – Glutealt, övre yttre kvadranten
  – Trochanter major, baksidan
  – Knä, medialt – 2 cm proximalt om ledspringan

Denna kombination av symtom och undersökningsfynd ger en diagnostisk 
sensitivitet på 88% och en specificitet på 81%. 

Kritiker menar att definitionen bygger på en cirkelargumentation och att den endast kan påvisa fibromyalgi hos personer som man redan misstänker har fibromyalgi. Andra nöjer sig inte med detta utan vill inkludera trötthet, sömnstörning och kognitiv dysfunktion. Fibromyalgi är inte ett homogent syndrom och framtiden kommer att utpeka subgrupper. En diskussion pågår där vissa hävdar att diagnosen skall innefatta all kronisk smärta och där man kan avstå från att undersöka om hyperalgesi föreligger eller ej. Diskussionen kring detta är icke avslutad. 


 

PREVALENS 
 

• Frekvensstudier är helt beroende av hur man har definierat generell kronisk muskelsmärta och skiljer sig därför ofta åt. Man brukar dock räkna med att prevalensen för fibromyalgi är cirka 3% i den kvinnliga populationen och 0,5% i den manliga.
  
  
• Förekomsten ökar med åldern. I 40-årsåldern är frekvensen för kvinnor 3,4%, vid 70 år 7,4%.

Fibromyalgi förekommer ensamt eller i kombination med andra sjukdomar. Det finns en ökad förekomst bl a vid ledgångsreumatism, SLE och Sjögrens syndrom. 


 

PATOGENES 
 

Det finns minst tre olika sätt att se på fibromyalgi:

• Fibromyalgi är en psykiatrisk diagnos. Patienterna har varit överbelastade av en eller annan orsak och detta har lett till värk.
  
  
• Fibromyalgi är en neuroimmunohormonell sjukdom.
  
  
• Fibromyalgi är ett syndrom med förändringar i det centrala smärtsystemet, där perifera förändringar i muskulaturen är av betydelse.

Att den psykiska komponenten spelar en betydande roll för symtomen vid fibromyalgi är de flesta eniga om, men vilken betydelse denna tillmäts i patogenesen är omtvistat. Alla kroniska smärttillstånd får psykiska konsekvenser. 

Det finns otvetydigt neuroendokrina förändringar vid fibromyalgi. Vissa patienter har ett förändrat kortisolutsöndringsmönster, andra har avvikande nivåer av serotonin, somatomedin C eller substans P. Det är dock inte visat om dessa rubbningar är primära eller sekundära till den kroniska stress som en fibromyalgipatient lever under. 

Man har funnit både en perifer och en central komponent av betydelse för uppkomsten av smärta vid fibromyalgi. Påverkan på mikrocirkulationen och påverkad energisituation kan vara viktiga faktorer för att stimulera de perifera receptorerna och där ge en sensitisering. De centrala mekanismerna för en kronisk generaliserad smärta är allt mera studerade. De inkluderar en aktivering av NMDA-receptorer, ökad temporal summation, dysfunktion av DNIC (diffuse noxious inhibitory control), lägre blodflöde i thalamus och nucleus caudatus, aktivering av gliaceller. Studier med användande av f MRI teknik visar på en påverkad central aktivering av smärta. Man finner således en allt tydligare bild av en fysiologisk förklaring till den kroniska generaliserade smärtan. 

Olika patienter har sannolikt olika genes till smärtan, eftersom inte alla patienter svarar på samma sätt i studier. 

Många forskare har visat på störningar i autonoma nervsystemet, sympatisk hyperaktivitet och reducerad parasympatisk aktivitet. 
Idag har man även tagit fram djurmodeller för fortsatta studier. 

 

Muskelstudier 
 

Fibromyalgipatienter förlägger som regel smärta och värk till muskulaturen och det är därför naturligt att en rad undersökningar har koncentrerats dit. 
 

• Muskelbiopsier har visat ökad förekomst av "ragged red fibers" och "moth eaten fibers". Dessa förändringar tyder på en påverkan på mitokondriella system.
• Analys av syrgastensionen på muskelytan har visat värden som tyder på hypoxi eller en försämrad intramuskulär mikrocirkulation.
• Endotelcellerna i kapillärerna (m. trapezius) är förändrade.
• Flera studier har visat en påverkan på energiproduktionen i muskeln, både genom analys av mängden energirika fosfater och vid MR-spektroskopisk undersökning. Det finns många sådana studier och de talar delvis mot varandra. Emellertid är de inte utförda på jämförbart sätt och inte i jämförbara muskler.
• Elert och medarbetare har visat att det finns EMG-aktivitet mellan muskelkontraktioner vid fibromyalgi. Detta påverkar mikrocirkulationen och kan tänkas bero på en förlångsammad relaxationshastighet.

Om förändringar i muskulaturen har betydelse för smärtan vid fibromyalgi bör smärtan minska om man stänger av impulstrafiken från periferin. Detta har gjorts i studier genom anläggande av epiduralblockad. Patienterna blev helt besvärsfria efter att ha fått lokalbedövning injicerat epiduralt. 

Vid fibromyalgi föreligger ingen "allvarlig muskelsjukdom". Man kan inte ställa diagnos genom muskelbiopsi, men de förändringar som finns i muskulaturen kan vara tillräckliga för att framkalla eller underhålla smärta/värk hos en person med förändringar i det centrala nervsystemet. Om förändringar i CNS inte föreligger, leder sannolikt inte muskelpåverkan av det slag som finns vid fibromyalgi till symtom. 

 

Studier av smärtmekanismer vid fibromyalgi 
 

• Epiduralblockad – Smärta reduceras på morfin och försvinner helt med lokalbedövningsmedel.
   
• Sympatikusblockad – Smärtan försvinner i den blockerade armen vid sympatikusblockad.
   
• Farmakologisk smärtanalys – 80% av patienterna blir besvärsfria på ketamin, d v s NMDA-receptorblockad.
   
• Experimentellt framkallad smärta – Fibromyalgipatienter har högre smärtintensitet och längre duration av smärtan. Muskelsmärtan framkallas experimentellt genom att via en kateter infundera hyperton koksaltlösning (5,7%) i muskeln. Smärtintensiteten registreras kontinuerligt av försökspersonen med elektronisk VAS-skala.
  
  

Genetik 
 

Många studier har visat att genetiska faktorer troligen har betydelse och en ökad förekomst av fibromyalgi finns inom vissa familjer. Bl a har Buskila visat att 28% av släktingar till fibromyalgipatienter också hade fibromyalgi. Polymorfismer i serotonin 5-HT2A-receptorn, i dopamin-4-receptorn, i catecholamine-O-methyltransferase-enzymet har visat sig ha högre frekvenser vid fibromyalgi. 


 

SYMTOM 
 

Symtomen vid fibromyalgi kan delas in i två huvudgrupper:

1. Primära symtom
   – smärta, allodyni
   – stelhet
   – minskad muskelstyrka
   – ökad muskulär uttröttbarhet
   
   
    
2. Sekundära symtom till följd av den kroniska smärtan, t ex
   – sömnrubbning
   – trötthet
   – minnessvårigheter

Primära symtom 

Smärta och värk 
 

• Värken vid fibromyalgi är oftast lokaliserad till muskulaturen, men patienterna kan också uppleva symtom från exempelvis leder och skelett.
• Det är ovanligt att det värker överallt samtidigt. Värken kan dock migrera från den ena dagen till den andra.
• Smärtan förläggs ofta till nack-skuldergördeln, armar, ben eller rygg.
• Karaktären och intensiteten på smärtan kan variera. Värken beskrivs ofta som molande, men kan även vara brännande eller stickande.
• Smärtan kan variera i intensitet mellan olika lokaler och tidpunkter.
• Smärtan ökar ofta under och efter kraftig muskelansträngning samt vid kyla, men minskar vanligen av måttlig aktivitet och värme.
  
  

Muskulära symtom 
 

• Nedsatt muskelstyrka och nedsatt muskulär uthållighet är vanligt vid fibromyalgi.
• Patienterna har framför allt svårt för statiska och upprepade rörelser och måste ta pauser ofta för att kunna utföra muskelarbete. I det dagliga livet kan detta uttrycka sig som svårigheter att springa, bära kassar, arbeta med armarna ovan huvudhöjd etc. Patienterna beskriver dessutom ofta att "allt tar längre tid".
• Muskelstelhet är ett vanligt symtom, framför allt på morgonen.
• Durationen av stelheten är relativt kort (ca 30-60 min), till skillnad från RA-patienter som ofta har längre morgonstelhet.
• Nedsatt muskelfunktion vid fibromyalgi beror inte på att muskelfibrerna är degenererade eller inflammerade. Att funktionen ändå är nedsatt kan bero på en nedsatt förmåga att reflexmässigt aktivera alla motoriska enheter i musklerna, p g a smärtan. Dessutom kan det vara så att aktiveringen av antagonister, d v s de muskler som gör motsatt rörelse, är faciliterad.

Övriga symtom 

Många patienter uppvisar dessutom ett eller flera (för fibromyalgi) 
ospecifika symtom såsom: 
 

• stickningar i händerna, parestesier (70%): många patienter har blivit opererade för karpaltunnelsyndrom utan att något sådant förelegat
• huvudvärk (50%)
• ängslan, oro (50%)
• colon irritabile (30%)
• trängningar till miktion (30%)
• Raynaudliknande symtom (15%)
• yrsel (50%)
  
  

Sekundära symtom

Sömn 

Vid fibromyalgi kan den djupa sömnen störas. Upp till 80% av patienterna upplever sig ha störd sömn. De vaknar ofta nattetid och känner sig sällan utsövda på morgonen. Sömnstörningen har möjligen en patogenetisk betydelse vid fibromyalgi, eftersom flera endokrina och kardiovaskulära funktioner kan störas, t ex sekretion av tillväxthormon, prolaktin, hämning av kortikotrop 
aktivitet och tyreoideastimulerande hormonproduktion. 


Trötthet 

Praktiskt taget alla patienter med fibromyalgi besväras av trötthet i form av ökad sömnighet, ökad trötthet i muskulaturen och en känsla av brist på energi. Tröttheten är ofta det för patienten mest besvärande symtomet. 

Den ökade tröttheten kan till viss del vara en följd av smärta, dålig sömn och stress, men kan också i muskulaturen orsakas av brist på energirika fosfater, påverkad mikrocirkulation eller brist på träning. 


Kognitiva symtom 

Koncentrations- och minnessvårigheter är vanliga hos patienter med fibromyalgi. Ständig smärta, stress och trötthet kan vara viktiga orsaker. 


Psykiska symtom 

Betydelsen av personlighet och psykiska reaktioner för utvecklingen av fibromyalgi är omdiskuterad. Smärta är en subjektiv upplevelse och påverkas i hög grad av stämningsläge, belastning, upplevelse av ångest och oro förknippade med smärtan. 

Det finns många studier som påvisar att smärtan vid fibromyalgi är nociceptiv, varför inslag av både somatisk och psykisk genes kan föreligga. Ett flertal undersökningar har gjorts för att studera psykisk hälsa bland fibromyalgipatienter. Ångest och depression är vanligt förekommande. Detta kan vara en reaktion på den långvariga stress som ett kroniskt smärttillstånd för med sig. 


 

DIAGNOSTIK 
 

1. Diagnosen fibromyalgi ställs på förekomst av generell långvarig smärta och hyperalgesi (fibromyalgi är således inte en uteslutningsdiagnos).
   
   
2. Smärta kan mätas med VAS-skala (VAS = visuell analog skala) och/eller smärtritning.
   
   
3. Vid den kliniska undersökningen skall man finna allodyni/hyperalgesi,d v s tender points, på minst 11 av 18 bestämda anatomiska lokalisationer.
   
   
4. Manuellt muskelstatus (muskelstyrka, enkla funktionella test), neurologstatus samt ledstatus är viktigt.
   
   
5. För att skärpa diagnostiken avseende smärtmekanism eller för att avgöra vilken typ av farmakologisk behandling som är bäst för patienten, kan man använda en farmakologisk smärtanalys.
   Patienten erhåller blint olika typer av smärtstillande preparat intravenöst under övervakning. Man ger ett morfinpreparat, lidokain, ketamin samt placebo och bedömer reaktionen på varje enskilt preparat.
   Farmakologisk smärtanalys används rutinmässigt vid flera av landets smärtkliniker.
   
   
   

DIFFERENTIALDIAGNOSER 
 

BEHANDLING 
 

Fibromyalgi är enligt de flesta experter en kronisk sjukdom, vilken med dagens behandlingsmetoder ej är botbar. 

Det finns dock mycket som kan göras för att lindra symtomen och hjälpa patienten till förbättrad livskvalitet. 


Icke farmakologisk behandling 
 

• Multidisciplinärt team-omhändertagande, inkluderande smärtskola har visat sig ha god effekt. Bäst blir effekten om ett team av läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast finns runt patienten. Metoden kräver tid.
   
• Fysisk träning ger förbättrad kondition och kan därmed höja självkänslan. Träning i varmvattenbassäng upplevs av flertalet patienter som positivt.
   
• Akupunktur och TENS kan ha positiva effekter.
  
  

Farmakologisk behandling 
 

• Smärtstillande farmaka är viktigt. Det går sällan att uppnå smärtfrihet, men med analgetika typ paracetamol (t ex Alvedon, Panodil) kan smärtan reduceras. Tramadol (t ex Nobligan, Tiparol, Tradolan) kan vara ett komplement.
   
• Antidepressiva läkemedel har i studier visat god effekt på smärta, morgonstelhet och sömn vid fibromyalgi.
   
• Insomningsmedel vid sömnsvårigheter.
   
• Nya läkemedel som visat effekt vid fibromyalgi är pregabalin, gabapentinmilnacipran, och duloxetin. Pregabalin och duloxetine är godkända för fibromyalgi i USA men EMEA har inte godkänt dem för användning på den indikationen i Europa.
  
  
  

PROGNOS 
 

De flesta studier talar för att fibromyalgi är en kronisk sjukdom. Det finns dock vissa frågetecken kring detta, i enstaka undersökningar har upp till hälften av patienterna förbättrats efter två års uppföljning om tidig behandling insatts. Långtidsuppföljningar har visat en ökad förekomst av maligniteter. Detta kan ha sin förklaring i att läkare "skyller allt på fibromyalgin". 

Källa

 

Lola

23 november 2014 03:47

En hemsk sjukdom, jag har symptom för fibromyalgi (jag är 37 år gammal) & har i flera år haft ont, men först nu tagit itu med alla läkarundersökningar. Hur lång tid tog det innan du fick din diagnos ?

Underbar blogg förresten, jag har läst 4 sidor här nu :)

Mvh Lola

http://midnightstarshine.bloggplatsen.se

Anneli Gustavsson

24 november 2014 00:04

Hej Lola. Det går inte att kommentera i din blogg så jag skriver här så hoppas jag att du ser det.

Jag fick en arbetsskada 90 o sen har värken bara blivit värre o värre. Jag gick några år innan läkarna tog mig på allvar, då vid den tiden togs man inte på allvar o det hette då att man hade kärringasjukan .. SVBK - Sveda Bränn Värk Kärring.

Min sjukgymnast sa till mig tidigt att han misstänkte fibromyalgi men läkaren ville inte sätta det på papper förrns några år senare.

Jag fick komma till Tranås badhotell o där gick dom igenom mig grundligt. Där fick jag oxo på papper att jag hade fibro, o jag var väldigt nedsatt kroppsligt.

Jag har fortfarande väldigt ont o har svårt med mycket så som sömnen, minnet osv. Jag har nog allt som dom skriver om att en fibro patient har..

Jag hoppas att du får en ordentlig utredning o att du kan få hjälp. Tyvärr är det inget som botar idag o dom är väl inte så noga med att forska i detta då det inte har nån dödlig utgång. En dag kanske vi kan bli fria från värk. Då skulle jag nog tro att jag hade dött o kommit till himlen =)

Var rädd om dig kram ♥

Från
    Kom ihåg mig
URL

Säkerhetskod
     

Kommentar

  Häromdagen när jag satt vid köksbordet och drack mitt morgonkaffe började jag tänka på hur mycket vi egentligen slänger. Det hela började när jag skulle rensa mitt förråd och hittade gamla saker som jag inte använder längre. En trasig lampa, en g...

    Dessa citronkakor blir som "drömmar" ,, ja kanske inte lika spröda men nästan =) Dom är i alla fall så goda,, farligt goda.     RECEPT; Över o under ugn. 175*  9-11 min i mitten. 18 - 20 gram.   120 g smör/margarin Rumsvarmt 2½...

      Över & under ugn, i mitten på 175* 19 - 21 g ca15-20 min. 15-19 g ca 10 min.   200 g Rumsvarmt/mjukt smör/margarin 4,5 dl mjöl 1 dl socker 1 tsk bakpulver 3 tsk vaniljsocker Hallonsylt     1. Blanda dom torra ingredie...

      Det är 6 år sen vården förstörde min mage på operationen.Jag fick ju åka in akut pga min gallblåsa. Jag hade gått i ca 4 år med smärtor o kramper på hö sida. Operationen blev allvarlig, så dom kunde inte göra med titthål. Andra läkare ti...

      För 9 år sen fick du somna in o bli en fin Ängel.Det var många tuffa år av saknad,, som fortfarande är en stor saknad men inte lika hemsk.     Jag hann inte säga hejdå till dig för det kom som en chock. Vi fick åka in till veterinä...